Nome e Cognome: * E-mail: * Telefono:

Nome del Paziente: Specie (Cane, Gatto, Furetto, ecc...): Razza: Età: Peso:

Sesso:
Maschio Intero Maschio Castrato
Femmina Intera Femmina Sterilizzata

Oggetto (motivo consulenza): *

Messaggio *:
(descrivere storia clinica, elenco dei sintomi, quando sono comparsi.
Sono già stati eseguiti esami per questo problema? Se si, quali?
Sono già state eseguite terapie per questo problema?
Se si, elencare farmaci, dosaggio, durata del trattamento e se è ancora in corso.)

Allega file degli esami eseguiti:

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